З р а з о к
заяви (скарги)

 
Керівнику Житомирської обласної прокуратури
 

Прізвище, ім’я, по батькові
заявника, поштова адреса,
телефон

Заява (скарга)

         Суть оскаржуваного питання _____________________________________
         Вимога (прохання) до прокурора __________________________________

                        Дата                                      (підпис)                                    (П.І.Б.)