З р а з о к
заяви (скарги)
Керівнику Житомирської обласної прокуратури
Прізвище, ім’я, по батькові
заявника, поштова адреса,
телефон
Заява (скарга)
Суть оскаржуваного питання _____________________________________
Вимога (прохання) до прокурора __________________________________
Дата (підпис) (П.І.Б.)